Curs 3.1 Leziuni BMF

Medicină Legală Curs 3
Patologie medico-legală traumatică odontostomatologică
SH
by Sorin Hostiuc
 
Leziuni traumatice BMF
Clasificare
Leziuni de țesuturi moi
faciale - vezi C2
labiale
intraorale
Leziuni de țesuturi dure
dentare
osoase
Leziuni labiale
Localizare
externe - roșul buzelor
interne - mucoasa vestibulară bucală
Tipuri
sufuziuni hematice (echimoze)
excoriații
plăgi
Clasificarea plăgilor
superficiale
profunde
transfixiante
Echimoză și plagă contuză
Echimoză, recentă
Plagă contuză, 3z, VD
Imagini leziuni
Leziune labială
Imagine reprezentând o leziune labială
Echimoză și plagă contuză
Imagine ilustrând o echimoză și o plagă contuză
Luxație laterală la un băiat
Băiat, 11 ani, luxație laterală a incisivului central superior dreapta și subluxație a incisivului lateral ipsilateral, după un pumn. Pacientul prezintă edem gingival, hemoragie la nivelul sulcusului și semne de leziune a ligamentului periodotnal și a osului alveolar, hematom la nivelul mucosaei labiale superioare
A clinical guide to Dental Traumatology
Traumatisme dentare
Fisuri dentare
Fracturi dentare
Luxații dentare
Lucrări protetice (?)
Fisură
Caracteristici fisură dentară
- linie de fractură ce nu depășește smalțul
- impact direct cu un corp dur
- localizare predilectă - labial, incisivi
Vizualizare fisură
- dificilă în lumină directă
- facil în lumină indirectă, perpendiculară pe axul lung al dintelui
Durată de vindecare
- 3-5ZIM
Fracturi coronare
Necomplicate
- depășesc smalțul
- asociază pierdere de substanță osoasă
- frecvent orizontale, mezial sau distal
- frecvent incisivii superiori
- mobilitate normală
Complicate
- expun pulpa dentară => hemoragie sau polip pulpar (dacă se întârzie tratamentul)
- durere la modificări termice, nu și la percuție
- 9-10 ZIM (12-15, la >3 dinți afectați)
Imagini fracturi coronare
Fracturi corono-radiculare
Necomplicate
interesează smalțul, dentina și cementul
mecanisme:
direct (heteroagresiune, AR) => localizate anterior
indirect (heteroagresiune) => localizate posterior (PM.M)
linia de fractură începe de regulă la câțiva mm incizal de marginea gingiei, cu direcție proximală
deplasare minimă a fragmentelor (ținute pe loc de lig. periodontal/pulpa dentară)
clinic: mobilitate, sensibilitate la percuție)
9-12 ZIM (12-15, la >3 dinți afectați)
Complicate
interesează smalțul, dentina, cementul și pulpa dentară
test la percuție pozitiv
fragmentul coronal - mobil
11-12ZIM (14-15, la >3 dinți afectați)
Fracturi radiculare
Caracteristici
- interesează cementul și pulpa dentară
- fragm. coronal - poate fi mobil și deplasat
Manifestări clinice
- clinic: sensibilitate la percuție, sângerare la nivelul șanțului gingival
- sensibilitatea: poate fi negativă (afectare nervoasă)
- dintele - schimbă culoarea în roșu sau cenușiu (temporar)
Perioada de vindecare
- 9-12 ZIM (max 18 pentru fracturi radiculare multiple)
Luxații dentare
Contuzia dentară
afectarea structurii de suport
fără mobilitate anormală
fără deplasare
reacție importantă a percuție verticală sau orizontală
răspuns + la testele de sensibilitate
3 ZIM
Subluxație dentară
afectarea structurii de suport
cu mobilitate anormală în sens orizontal
fără deplasare
sensibilitate la percuție și la forțele ocluzale
hemoragie la nivelul sanțului gingival
răspuns + la testele de sensibilitate
minimă creștere a spațiului ligamentului periodontal radiologic
5-7 ZIM
Luxație extruzivă
- deplasare parțială în afara alveolei dentare
- dintele - alungit, mobilitate ++
- hemoragie la nivelul șanțului alveolar și lig. periodontal
- devierea linguală a coroanei
- sunet tocit la percuție
- RX - creșterea spațiului periodontal în sens apical
- 20-25 ZIM
Luxație laterală
deplasarea dintelui în altă direcție decât cea axială
de regulă - deplasarea este linguală
asociază frecvent fractura părții vestibulare a crestei alveolare
20-30 ZIM
Luxația intruzivă
Caracteristici principale
- deplasare a dintelui în sens axial, spre alveola dentară
- asociază fractură (deseori cominutivă) a osului alveolar
- risc ++ complicații
- dg dif cu avulsia - Rx
Semne clinice
- nu sunt sensibili a percuție
- zgomot metalic la percuție
- fixare în alveola dentară
- 25-30 ZIM
Avulsia dentară
Definiție și frecvență
- luxație completă a dintelui
- cel mai frecvent -incisivii centrali superiori, 7-9 ani (laxitatea lig periodontal+ mineralizare redusă a țesutului osos perialveolar)
Durată de incapacitate
- 10-14 ZIM (20-25 dacă se face implant)
Fractură de creastă alveolară
Cauze
- traumatism direct (heteroagresiuni, AR - impact cu vlanul)
- accidente postextracționale
Localizare și tipuri
- de regulă - maxilarii anteriori
- tipuri:
- de perete alveolar (unilaterale)
- cominuție a alveolei dentară)
- asociată cu fracturi de proces alveolar
Zile de îngrijiri medicale
- 20-25ZIM (margine alveolară), 25-30 ZIM - proces alveolar
Consecințe
- infirmitate - pierderi dentare multiple, asociate cu imposibilitatea protezării fixe
Fracturi mandibulare
Fisuri și fracturi simfizare
fisuri
10-15 ZIM
fracturi simfizare
deplasare minimă
ocluzie în armonică
apropierea fragm la deschiderea gurii
depărtarea fragm la închiderea gurii
Fracturi parasimfizare
30-35 ZIM
parasimfizare
instabilitate crescută
bilaterale - ptoză linguală către faringe - risc afixie
Fracturi laterale și de unghi
35-50 ZIM
laterale
35-40 ZIM
de unghi
frecvență crescută (rezistență scăzută dat prezenței molarului de minte dacă e impactat)
mecanism
indirect - ovitură mentonieră
direct - box
Fracturi de ram
35-40 ZIM
de ram
rare
deplasare minimă (capitonare musculară intensă)
Imagini fracturi mandibulare
Fracturi mandibulare condiliene
De cap condilian
intraarticulare
mecanism indirect - tasare prin impact vertifcal la nivelul unghiului mandibulei sau la nivelul mentonului
risc crescut de leziuni ale conductului auditiv - otoragie
tardiv - artroză sau anchiloză temporomandibulară
20-25 ZIM
Condiliene înalte (de col anatomic)
mecanism indirect - lovire la nivelul mentonului sau unghiului mandibular
deplasare importantă cu:
scurtarea aparentă a ramului mandibular
contact prematur al molarilor pe partea afectată
20-25 ZIM
Subcondiliene (bazicondiliene)
traseu oblic între incizura sigmoidă și marginea posterioară a mandibulei
deplasări - limitate de chinga musculară
mecanism - indirect
20-25 ZIM
Coronoide
traumatism direct, lateral
asociază înfundare a arcadei zigomatice (gură închisă) sau smulgere (gură deschisă)
35-40 ZIM
Cominutive
pot trece de 100 ZIM
Parasimfizară dreaptă și subcondiliană stângă
Parasimfizară dreaptă și subcondiliană stângă
Consecințe încadrabile în 194 CP
Infirmitate
pseudartroză de ram orizontal, cu pierderea funcției masticatorii
consolidări vicioase, cu afectarea severă a ocluziei și imposib. protezării
osteite incuraible
constricție totală mandibulă (permite doar ingestia de lichide și semilichide)
PPV
migrarea mentonului spre posterior în fracturi duble/multiple cu asfixie mecanică
hemoragie acută severă (ruptură a unor ramuri mari din carotidă, a. facială_
complicații septice cerebrale sau extracerebrale
PEGP
fracturi complexe de mandibulă
pierderea unor fragmente osoase importante
leziuni semnificative ale m. masticatori cu deformarea importantă a feței
Fracturi ale masivului facial
Componente
Include osul maxilar, oasele zigomatice, lacrimale, palatine, vomer, etmoid, sfenoid, oasele proprii nazale, apofizele pterigoide, cornetele nazale inferioare
Delimitare
Delimitată de o serie de cav. anatomice: orbite, sinusurile frontal, etmoid, sfenoid, maxilar, fosetele nazale)
Particularități
Deplasări primare
Spre deosebire de mandibulă, unde majoritatea deplasărilor sunt secundare, aici ele sunt primare
Vindecare osoasă rapidă
Vindecare osoasă rapidă (corticală subțire, vascularizație bogată)
Caracteristici fracturi
Frecvent cominutive, cu deplasări/înfundări
Dificultăți de tratament
Reducere + imobilizare - dificile
Variabilitate ZIM
Numărul de ZIM - extrem de variabil
Severitate
Severitatea depinde primar de leziunile de țesuturi moi învecinate
PPV frecventă
PPV - frecventă
Le Fort 1
- traiect orizontal, transmaxilar, prin apertura nazală inferioară, septul nazal, creasta piriformă laterală, arcada dentară superioară, merge inferior de sutura zigomatico-maxilară și apoi prin joncțiunea pterigomaxilară
Mecanism:
impact frontal direct la nivelul porțiunii inferioare a masivului facial
indirect prin impactul mandibulei pe maxilar.
Le Fort 2 (disjuncție craniomaxilară joasă)
- traiect nazoetmoidal/subzigomatic, bilateral de la rădăcina nasului, inferior de sutura fronto-nazală ->procesele frontale ale maxilarului, osul lacrimal, podeaua orbitei, marginea infraorbitală, peretele anterior al sinusului maxilar, zigomatic, fisura pterigopalatină și plăcile pterigoide
Mecanism:
Lovire directă, rădăcina nasului
Lovire directă, etajul mijlociu al feței
Le Fort 3 (disjuncție craniofacială înaltă)
Descriere
Separare craniomaxilară la nivelul suturilor fronto-zigomatică și nazofrontală, traseul trecând prin sutura nazofrontală sau nazo-maxilară, peretele medial al orbitei, șanțul nazo-lacrimal, etmoid, podeaua orbitei, fisura orbitală inferioară, peretele orbital lateral, sutura zigomatico-frontală, arcada zigomatică; nazal, linia de fractură trece prin lama perpendiculară a etmoidului, vomer, plăcile pterigoide și baza sfenoidului
Mecanism
Direct – lovire la nivelul glabelei sau a osului zigomatic
TCC, biciclist, Le Fort 3
Consecințe Art 193, 194 CP
PEGP (Prejudiciu estetic grav și permanent)
consolidări vicioase, nereparabile chir
aplatizarea + lărgirea diametrului transversal al feței și distanței intercantale;
pierderi semnificative de substanță osoasă;
PPV (Punerea în primejdie a vieții)
anemie acută posthemoragică (a. maxilară, pterigopalatină, etc)
tromboză de sinus cavernos prin fistule carotidiene-sinus cavernos (fr. le Fort)
procese septice intra sau extracerebrale
ZIM (Zile de îngrijiri medicale)
15-20 - fracturi simple, fără cominuție importantă
le Fort 1,2 - 35-45 ZIM, le Fort 3 - 40-50 ZIM
cominutive complexe deschise la tegument - cca 70 ZIM; deschise în cavități anatomice: 50-60 ZIM
suplimentări frecvente prin necesar de reintervenții
Infirmitate
pierdere de substanță osoasă boltă palatină, os incisiv (apar comunicări cu fosele nazale sau sinusurile maxilare), indiferent de protezare
pierderi posttraumatice de procese alveolare, cu comunicare buco-sinusală:
afectarea semnificativă a masticației
afectarea funcției vizuale (diplopie, sindromul de vârf de orbită, sindrom de fantă sfenoidală)
afectare ocluzală severă, neprotezabilă
asocierea de leziuni orbitare cu paralizii, hemoragii severe, dezlipire posttr de retină, leziuni n II, cecitate